Gemcitabine/docétaxel intravésical comme thérapie alternative pour les patients atteints d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire

Gemcitabine/docétaxel intravésical comme thérapie alternative pour les patients atteints d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire

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par Michael A. O'Donnell et Mohamad Abou Chakra, Medical Xpress

Le cancer de la vessie est l’un des cancers les plus répandus dans le monde. Il s’agit d’un problème de santé majeur qui représente un lourd fardeau financier. Parmi ces cas, 75 % sont non invasifs sur le plan musculaire, ce qui caractérise des maladies dangereuses avec un risque élevé de récidive (jusqu'à 70 % dans les cinq ans suivant le diagnostic) et de progression (jusqu'à 40 % dans les cinq ans suivant le diagnostic).

Le traitement repose sur une stratégie de stratification du risque dans laquelle les groupes à risque sont identifiés en fonction des caractéristiques de la tumeur et des antécédents de récidive : risque faible, risque intermédiaire et risque élevé.

Les directives thérapeutiques du cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire (NMIBC) consistent en une résection endoscopique de la tumeur, puis en une administration de médicaments dans la vessie (thérapie intravésicale), généralement avec une instillation hebdomadaire pendant six semaines (thérapie d'induction) suivie d'instillations supplémentaires ( traitement d'entretien) tous les trois ou six mois ou mensuellement pendant un à trois ans.

Le bacille intravésical Calmette-Guérin (vaccin antituberculeux) est utilisé comme traitement adjuvant par les urologues depuis 1976. En raison de sa réduction fiable de la récidive et de la progression, il est devenu la norme de soins pour le traitement du HR NMIBC.

Malheureusement, malgré sa bonne activité clinique, le BCG échoue chez environ 40 % des patients en deux ans, ce qui conduit à un besoin constant de développer des agents de secours pour éviter l'ablation de la vessie (cystectomie).

Depuis 2012, date à laquelle une contamination s'est produite chez l'un des deux principaux fournisseurs de BCG, entraînant sa fermeture définitive, le BCG se trouve dans une situation de pénurie mondiale. Bien que plusieurs essais aient été lancés pour étudier l'utilisation de thérapies alternatives telles que la chimiothérapie intravésicale, l'immunothérapie et la thérapie génique, à la fois comme substitut au BCG et comme traitement de secours après un échec du BCG, aucun n'a fourni le même niveau d'efficacité, de sécurité et de prix abordable. , jusque récemment.

L’une des nouvelles stratégies les plus prometteuses pour le NMIBC est la combinaison de médicaments de chimiothérapie intravésicale utilisés en thérapie séquentielle, un médicament après l’autre, avec un temps de séjour vésical d’une heure pour chaque médicament. Les premiers résultats avec la gemcitabine (Gem) et la mitomycine C (MMC) semblaient prometteurs, mais les pénuries de MMC ont conduit à la nécessité de remplacer le docétaxel (Doce) par le MMC pour créer Gem/Doce.

Les deux ont été développés par le Dr Michael O'Donnell, professeur et directeur de l'oncologie urologique à l'Université de l'Iowa (UI) aux États-Unis. Les résultats pour Gem/Doce ont été rapportés pour la première fois en 2015 et depuis lors, ils ont été rapportés dans plus de 500 patients par plusieurs institutions.

Pour résumer les données récentes accumulées sur la chimiothérapie séquentielle intravésicale combinée pour le NMIBC, nous avons effectué une revue systématique qui a été publiée dans Avis d'expert en pharmacothérapie. Nous avons inclus les données de 15 essais pertinents pour notre objectif, comprenant des données sur Gem/MMC ou Gem/Doce.

Cependant, alors que les rapports sur Gem/MMC étaient limités aux patients en échec de BCG, avec l'évolution de la pénurie de BCG, Gem/Doce a trouvé une utilisation non seulement pour les patients en échec de BCG, mais aussi comme substitut aux patients n'ayant jamais reçu de BCG auparavant (naïfs de BCG).

L'efficacité en termes de récidive du cancer a été exprimée en termes de survie sans récidive à 24 mois. Dans le groupe naïf de BCG, le 24mRFS pour Gem/Doce était d'environ 77 % pour les maladies HR (toutes de haut grade) et IR (presque toutes de bas grade). Dans le contexte d'échec du BCG HR NMIBC, le 24mRFS global pour Gem/Doce était de 42 %.

Il est intéressant de noter que Gem/MMC a obtenu des résultats similaires en cas d’échec du BCG. En termes d'effets secondaires, la toxicité documentée de Gem/Doce s'est avérée généralement légère dans la plupart des études, environ la moitié des patients n'ayant signalé aucun effet secondaire. Les événements indésirables de grade III (graves) ou plus étaient rares (<1 %). Les résultats pour Gem/MMC étaient également généralement légers avec une rare toxicité de grade III.

À l’opposé, le traitement par le BCG est associé à des effets secondaires locaux dans environ 60 % des cas et à des effets secondaires systémiques dans jusqu’à 35 % des cas, dont plus de 20 % sont de grade III. De plus, environ 10 % des patients abandonnent le traitement par BCG, contre environ 3 % pour Gem/Doce.

En termes simples, le Gem/Doce intravésical s'est révélé être un traitement efficace et sûr pour le NMIBC s'il est utilisé comme traitement de première intention à la place du BCG et comme traitement de secours après un échec du BCG. Gem/MMC a obtenu des résultats presque aussi bons pour les patients en échec du BCG, mais ces résultats étaient basés sur moins de 100 patients traités.

Pour définir les détails granulaires des domaines dans lesquels Gem/Doce fonctionnait le mieux parmi les patients ayant échoué au BCG HR, le 24 mRFS s'est avéré le plus élevé pour les tumeurs papillaires uniquement et celles qui avaient rechuté après un BCG réussi. Les cas réfractaires au BCG (le type d'échec du BCG le plus grave) et ceux atteints d'un carcinome in situ (CIS), une forme agressive de cancer de la vessie à propagation superficielle, présentaient des taux de 24 mRFS ~ 10 % inférieurs.

Cependant, pour ces cas de CIS, le 24mRFS pour Gem/Doce s'est avéré deux à trois fois meilleur que celui de n'importe quel traitement de chimiothérapie intravésicale unique pour les cas de CIS ne répondant pas au BCG (par exemple, Gem, MMC), ainsi que le trois médicaments approuvés par la FDA (Valrubicin, pembrolizumab et nadoferagene firadenovec).

Une limite de notre analyse à ce jour est que les preuves étayant l'efficacité de Gem/MMC et Gem/Doce émergent d'études rétrospectives (monde réel) uniques ou multi-institutionnelles. Cependant, des études prospectives sont en cours, notamment un essai randomisé de phase III comparant directement le BCG au Gem/Doce dans la prise en charge des NMIBC HR naïfs de BCG (l'essai BRIDGE).

Une caractéristique notable supplémentaire de Gem/Doce est sa rentabilité. Le coût moyen par patient à deux ans est estimé à environ 12 363 $ pour le traitement BCG contre 7 090 $ pour le Gem/Doce (soit une économie de près de la moitié du coût du traitement). Les nouvelles immunothérapies (comme le pembrolizumab) et la thérapie génique (Nadofaragene firadenovec) sont beaucoup plus coûteuses bien qu'elles soient moins efficaces.

Dans une analyse de modèle récente, le Nadofaragene firadenovec avait un coût total de 346 000 $, tandis que le pembrolizumab avait un coût total de 286 000 $ lorsqu'il était utilisé pour traiter la maladie CIS insensible au BCG. L'accessibilité financière du Gem/Doce grâce à l'utilisation de médicaments génériques bon marché et largement disponibles devrait être particulièrement attractive pour les cabinets de santé nationaux et étrangers qui disposent de ressources financières limitées.

L'utilisation de la chimiothérapie double séquentielle intravésicale, comme Gem/Doce, change le paradigme du traitement du NMIBC, offrant un nouvel espoir aux patients incapables de recevoir le BCG et à ceux chez qui le BCG a déjà échoué.

Cette histoire fait partie de Science X Dialog, où les chercheurs peuvent rapporter les résultats de leurs articles de recherche publiés. Visitez cette page pour plus d’informations sur ScienceX Dialog et comment participer.

Le Dr Michael O'Donnell, MD, est professeur titulaire de la chaire Richard D. Williams et directeur de l'oncologie urologique au Carver College of Medicine de l'Université de l'Iowa et membre du Holden Comprehensive Cancer Center. Le Dr O'Donnell a été le pionnier de nouveaux traitements contre le cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire, notamment l'immunothérapie intravésicale combinée et la chimiothérapie intravésicale séquentielle. Il est l'auteur de plus de 200 manuscrits évalués par des pairs, de 20 chapitres de livres et de centaines de résumés scientifiques. Actuellement, le Dr O'Donnell travaille avec l'International Bladder Cancer Group.

Le Dr Mohamad Abou Chakra, MD, est un urologue diplômé de l'Université Libanaise et de l'Université de la Sorbonne. Il est actuellement chercheur clinique en oncologie urologique à l'Université de l'Iowa. Son objectif clinique et de recherche est de comprendre et de traiter les patients atteints d'un carcinome urothélial. Il siège au comité de rédaction de plusieurs revues à fort impact et a rédigé plus de 75 articles évalués par des pairs.

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