L’accès à la méthadone devient un point critique dans la lutte contre la crise des opioïdes

Les cinq cliniques de traitement aux opioïdes du Massachusetts où travaille Ruth Potee se mettent en quatre pour rendre le traitement à la méthadone facile et accessible aux personnes qu’elles servent. Mais Potee craint que ce ne soit pas suffisant.

Les cliniques disposent de médecins disponibles 12 heures par jour pour mettre les nouveaux patients sous méthadone, qui est considérée comme la référence en matière de traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes. Lorsque cela est possible, ils renvoient les patients éligibles chez eux avec le nombre maximum de doses à emporter autorisées par la loi, plutôt que de les faire venir à la clinique tous les jours pour des doses supervisées.

Mais tout le monde n’est pas en mesure de se rendre fréquemment dans un centre de traitement aux opioïdes – une exigence fédérale à laquelle les personnes souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes doivent se conformer afin de recevoir de la méthadone, un médicament qui peut réduire de 50 % le risque de décès par surdose.

C’est ce groupe qui inquiète Potee, un spécialiste des services de toxicomanie. Elle et d’autres soutiennent que la méthadone devrait être rendue plus largement disponible, prescrite par les médecins et délivrée dans les pharmacies.

“C’est un médicament miracle : la méthadone sauve des vies”, a déclaré Potee. “C’est l’un des traitements les plus efficaces que j’ai jamais utilisé au cours de mes 25 ans de carrière, et les gens n’y ont pas accès.”

En vertu de la loi fédérale, la méthadone pour le traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes n’est disponible que dans 1 700 programmes de traitement aux opioïdes réglementés par le gouvernement fédéral, également appelés OTP ou cliniques de méthadone.

Mais 80 % des comtés américains ne disposent pas d’OTP, selon le Congressional Research Service, ce qui signifie que les patients doivent souvent faire régulièrement de longs voyages pour obtenir le traitement qui peut leur sauver la vie.

Alors que l’administration Biden, s’appuyant sur une flexibilité de l’ère pandémique qui a temporairement assoupli les restrictions sur les doses de méthadone à emporter à la maison, a proposé une règle qui réduirait le nombre de jours dont les patients ont besoin pour se présenter à un OTP pour recevoir de la méthadone, tous les OTP et les États ont adopté l’idée.

“Si chaque clinique était aussi flexible qu’elle pourrait l’être, les gens n’y auraient toujours pas accès parce que les distances sont trop grandes”, a déclaré Potee. “La géographie à elle seule fait que la disponibilité de ce produit dans une pharmacie est une nécessité absolue.”

Les toxicomanes et les décideurs politiques affirment qu’avec l’augmentation des décès par surdose et l’offre de drogues illicites de plus en plus mortelle, les États-Unis ne peuvent plus se permettre d’imposer des limites aussi strictes à une drogue qui sauve des vies.

Au Congrès, le représentant Donald Norcross, DN.J. et le sénateur Edward J. Markey, D-Mass., ont parrainé une législation qui permettrait aux médecins et aux psychiatres certifiés en médecine de la toxicomanie de prescrire de la méthadone depuis leur cabinet. Ils espèrent qu’une telle décision augmenterait le nombre de points d’accès pour les patients cherchant un traitement.

Ils souhaitent que le projet de loi soit inclus dans une prochaine réautorisation d’une loi de 2018 visant à lutter contre la crise des opioïdes.

Les cliniques repoussent

Mais cette mesure se heurte à la résistance de certains OTP et des organisations professionnelles qui les représentent.

“Je comprends pourquoi les législateurs et les partisans pensent que c’est une bonne idée, mais ils flirtent avec le danger”, a déclaré Mark Parrino, président de l’Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes, une association professionnelle représentant les OTP.

Il fait valoir qu’une telle décision entraînerait davantage de surdoses et de détournements de méthadone, car les médecins seraient plus susceptibles d’autoriser des doses à emporter à la maison, et a déclaré que ces cabinets ne sont pas équipés pour fournir les conseils et autres services fournis par les OTP.

Mais les médecins spécialisés en toxicomanie, les experts et les législateurs affirment que les OTP ont un intérêt commercial à garantir qu’ils sont les seuls à pouvoir délivrer de la méthadone. Bien qu’ils reconnaissent que la méthadone peut créer une dépendance et être dangereuse si elle est prise de manière inappropriée, ils affirment qu’il s’agit d’un traitement efficace contre les troubles liés à la consommation d’opioïdes, car elle agit plus lentement et ses effets sont moins euphorisants.

Environ 62 pour cent des OTP sont gérés par des établissements privés à but lucratif, selon la Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

Norcross a déclaré que le débat était devenu si houleux qu’il avait interrompu les communications avec l’Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes après deux ans de négociations.

“Ils sont devenus très agressifs pour tenter de vaincre ce projet”, a déclaré Norcross dans une interview, ajoutant qu’il avait modifié la législation pour tenter d’obtenir leur soutien. “C’est tout simplement un embarras national lorsqu’un cartel d’OTP s’est réuni et empêche les gens d’obtenir des médicaments qui peuvent sauver des vies.”

Norcross a déclaré qu’il était “très proche” d’inclure la législation dans la réautorisation de la loi de 2018 par le Comité de l’énergie et du commerce de la Chambre, mais que le leadership a été confié à l’Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes.

Les espoirs sont plus grands pour une action du Sénat, Markey étant membre du comité compétent en matière de réautorisation de la loi.

Plusieurs membres du comité de la santé, de l’éducation, du travail et des retraites, dont le président Bernie Sanders, I-Vt., ont également coparrainé le projet de loi.

Bien que le comité n’ait pas publié de législation sur la réautorisation ni prévu de majoration, Sanders a déclaré que c’était “quelque chose que nous allons examiner”.

Augmentation des décès par surdose

Ces dernières années, l’augmentation des surdoses de drogues a été motivée par un approvisionnement en drogues illicites plus mortelles, dominé par le fentanyl.

On estime que 112 000 personnes sont mortes d’overdoses de drogue au cours de la période de 12 mois se terminant en mai, soit une augmentation de 2,5 % par rapport à l’année précédente, selon les données des Centers for Disease Control and Prevention.

Malgré cela, seulement 14 pour cent des personnes souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes reçoivent un traitement médicamenteux comme la méthadone, en partie, a déclaré Nora Volkow, directrice de l’Institut national sur l’abus des drogues, parce qu’il n’y a pas suffisamment d’OTP aux États-Unis pour traiter les millions de personnes qui en souffrent. besoin de ça.

“Il existe de multiples obstacles à l’accès qui ne sont pas justifiés d’après ce que nous savons”, a-t-elle déclaré. “Il serait très utile que les médecins prescrivent de la méthadone. D’autres pays le font depuis des années.”

Les États-Unis sont uniques en ce qu’ils exigent que la méthadone soit délivrée uniquement par des établissements certifiés par le gouvernement fédéral et hautement réglementés ; des pays comme l’Australie, la Grande-Bretagne et le Canada autorisent les médecins de premier recours à prescrire de la méthadone.

La structure actuelle a été mise en place par une loi de 1974 et n’a pas beaucoup changé depuis. Le traitement à la méthadone nécessite généralement que les patients se rendent quotidiennement dans un OTP pour recevoir leurs médicaments jusqu’à ce qu’ils puissent prouver qu’ils sont « stables ».

Alors que les médecins aux États-Unis peuvent prescrire de la buprénorphine, un autre traitement pour les troubles liés à la consommation d’opioïdes, la méthadone peut être plus utile pour prévenir les symptômes de sevrage du fentanyl.

Mais les médecins en cabinet n’ont d’autre choix que d’orienter les patients vers des OTP pour la méthadone.

“De plus en plus de patients s’intéressent à la méthadone, mais les règles relatives à la méthadone rendent son accès plus difficile”, a déclaré Michael Fingerhood, directeur de la division de médecine des addictions à Johns Hopkins Medicine.

Bien qu’il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une personne pourrait ne pas recevoir de traitement, les experts affirment que la nature restrictive du traitement à la méthadone, qui oblige généralement les personnes à se rendre quotidiennement dans des cliniques, au moins pendant les premiers mois, n’a pas aidé.

La distance moyenne en voiture jusqu’à un OTP est d’environ 20 minutes pour un aller simple et de 37 minutes pour les personnes vivant dans les comtés ruraux.

Le trajet le plus long a duré près de deux heures.

Et il n’y a pas d’OTP dans le Wyoming.

Des études ont montré que des temps de conduite supérieurs à 10 minutes peuvent réduire les taux d’achèvement du traitement.

“Beaucoup de gens ne peuvent tout simplement pas parcourir 30 miles aller-retour en voiture chaque matin pour obtenir les médicaments dont ils ont besoin pour prendre soin de leurs enfants, pour aller au travail, à l’école. Je ne pourrais pas intégrer cela dans ma vie”, a déclaré Frances McGaffey. , responsable adjoint de la prévention et du traitement de la toxicomanie chez The Pew Charitable Trusts.

Mais une campagne intitulée « Un programme, pas une pilule » soutient que permettre à d’autres médecins de prescrire de la méthadone déconnecterait le traitement des programmes fournis par les OTP, comme le conseil.

“Ce n’est pas l’expertise du prescripteur qui est en question : il ne fait aucun doute qu’il doit être un expert dans la compréhension de la maladie”, a déclaré Jason Kletter, leader de la campagne et président de BayMark Health Services, un réseau de programmes de traitement aux opioïdes. . “C’est le manque de ressources dans les cabinets privés pour interagir régulièrement avec les patients.”

L’Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes et d’autres soutiennent que l’accès peut être étendu grâce à des fourgonnettes mobiles qui se déplacent quotidiennement dans les communautés et à la règle proposée par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration qui permettrait davantage de doses à emporter.

Il y a actuellement 33 fourgons à travers le pays, selon les données de la SAMHSA.

L’association affirme également que permettre aux médecins spécialisés en toxicomanie de prescrire de la méthadone augmentera le détournement et les surdoses, et souligne cinq études d’agences fédérales publiées au début des années 2000, révélant que la majorité des décès liés à la méthadone étaient attribués à des médecins prescrivant ce médicament dans des cabinets privés.

Mais les partisans ont déclaré que ces études ont eu lieu à une époque où les médecins prescrivaient largement des opioïdes, y compris la méthadone, pour traiter la douleur.

L’Académie nationale des sciences a conclu dans un rapport de 2019 que limiter la prescription de méthadone aux OTP n’est « pas étayé par des preuves », soulignant plusieurs études menées aux États-Unis et dans d’autres pays montrant que les médecins peuvent prescrire de la méthadone avec des résultats similaires pour les patients.

Les professionnels de la toxicomanie certifiés sont capables de traiter leurs patients de manière à minimiser le détournement ou les surdoses, a déclaré Brian Hurley, président de l’American Society of Addiction Medicine.

« Si j’ai un patient dont je crains qu’il ne prenne pas ses médicaments comme prescrit, qu’il s’agisse de méthadone ou non, je peux toujours l’envoyer à une pharmacie pour le récupérer quotidiennement », a-t-il déclaré.

“Ce n’est pas comme si cela créait une voie d’accès à la méthadone vraiment inhabituelle. Cela augmentait simplement considérablement le nombre de points de collecte potentiels.”