Des spécialistes des soins intensifs débattent de la meilleure stratégie de prise en charge du sepsis et du choc septique

Les fluides intraveineux aident… sauf quand ils ne le font pas

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Lorsque les médecins du monde entier veulent connaître les derniers conseils de traitement pour une maladie particulière, ils se tournent vers le Journal de l’Association médicale américaine (JAMA) pour trouver des résumés clairs et concis rédigés par des experts reconnus depuis 1883.

Aujourd’hui, ils lisent les conseils de deux chercheurs de l’Université de l’Alberta sur la façon d’utiliser des liquides intraveineux pour traiter la septicémie, une maladie mortelle qui touche près d’un tiers de tous les patients dans les unités de soins intensifs.

Malgré le fait que la thérapie intraveineuse est l’un des piliers standard des soins pour la septicémie, ce n’est pas toujours un pari sûr – en fait, comme le soulignent les auteurs dans leur article, l’administration de liquides intraveineux peut parfois aggraver la septicémie.

Quels fluides donner, combien donner et quand ont été âprement débattus pendant des années.

“Il s’agit d’une intervention peu coûteuse et facile à utiliser, qui peut sauver des vies, mais qui peut aussi être nocive pour les patients si trop de liquide est administré”, explique le premier auteur Fernando Zampieri, un professeur adjoint nouvellement recruté à l’U de A qui a été invité à diriger l’article en raison de son travail sur les essais cliniques pour répondre définitivement à ces questions.

Le nouveau JAMA L’article résume les dernières connaissances scientifiques sur les phases de la septicémie et la quantité de liquide intraveineux à administrer à chaque étape du traitement.

“Il s’adresse au clinicien qui travaille dans les services, qui travaille dans les hôpitaux communautaires, qui travaille dans les services d’urgence, expliquant les mécanismes permettant d’évaluer si les patients répondent ou non et de décider s’il faut administrer plus de liquide”, explique Sean Bagshaw, professeur et titulaire de la chaire de médecine des soins intensifs et titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur les résultats des soins intensifs et l’évaluation des systèmes, qui a co-écrit l’article avec Zampieri et Matthew Semler de l’Université Vanderbilt.

“Ce sont des problèmes vraiment fondamentaux qui ont été difficiles à concilier pour les cliniciens et qui ont longtemps été controversés, donc cette revue concise regroupe toutes les preuves récentes”, a déclaré Bagshaw.

Une maladie complexe et potentiellement mortelle

Vingt-cinq pour cent des patients qui développent une septicémie en meurent, et elle est responsable de 11 millions de décès par an, estime Zampieri. La septicémie est une réponse extrême de l’organisme à une infection, entraînant une baisse de la pression artérielle et donc un manque de circulation d’oxygène. La mort survient lorsque des organes privés d’oxygène tels que le cerveau, les reins ou le foie tombent en panne.

Le traitement comprend presque toujours l’administration de liquides intraveineux, ainsi que d’autres interventions telles que des antibiotiques et des médicaments pour augmenter la pression artérielle et l’apport d’oxygène aux tissus. L’objectif est de rétablir la circulation sans provoquer d’œdème, ni de gonflement, qui peuvent également être nocifs pour les organes.

La septicémie peut survenir à tout moment de la vie, de la petite enfance à la vieillesse, explique Bagshaw, membre de l’Institut de recherche sur la santé des femmes et des enfants. Comme le souligne Zampieri, la septicémie n’est pas vraiment une maladie, mais une affection complexe aux causes multiples.

“Lorsque nous parlons de septicémie, vous pouvez parler de choses aussi différentes qu’une jeune femme atteinte d’une infection après l’accouchement jusqu’à une patiente âgée atteinte d’une infection des voies urinaires. Ce sont deux sources d’infection complètement distinctes, et le patient d’autres conditions compliquent le traitement », dit-il.

Zampieri dit qu’il existe de nombreux essais cliniques en cours pour affiner le traitement de la septicémie, mais beaucoup reste encore inconnu. Zampieri lui-même a participé à des essais au Brésil pour déterminer si des fluides plus lents ont une incidence sur les résultats cliniques, pour comparer l’efficacité de l’utilisation d’une solution saline par rapport à une solution équilibrée de sodium, de potassium et de chlorure qui ressemble davantage aux fluides corporels, et pour découvrir si la mesure de l’acide lactique, qui est produit lorsque le corps manque d’oxygène, est un bon indicateur pour savoir si suffisamment de liquides ont été administrés.

Chercher des preuves pour améliorer la pratique

Zampieri prévoit de poursuivre son programme d’essais cliniques et souhaite également aider les médecins et les systèmes de santé à adopter les meilleures pratiques de traitement au fur et à mesure qu’elles sont vérifiées. Il espère éventuellement mettre au point un test de chevet précis, comme l’utilisation d’ultrasons, pour mieux déterminer le niveau de liquide dont un patient a besoin.

“Les essais cliniques sont le meilleur moyen de fournir des preuves qui changeront la pratique”, dit-il.

Bagshaw s’attend à ce que le traitement de la septicémie s’améliore rapidement au cours de la prochaine décennie grâce à un tel travail.

“Il nous a fallu 30 ou 40 ans pour en arriver là, et je pense qu’il reste encore beaucoup de questions à résoudre sur la meilleure façon d’individualiser les stratégies de réanimation chez les patients atteints d’infection et de septicémie potentiellement mortelles”, déclare Bagshaw. “J’espère que Fernando aidera à catalyser certaines de ces avancées ici à l’U de A.”

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