Medicare paie trop cher pour les médicaments génériques : étude

Medicare paie trop cher pour les médicaments génériques : étude

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Medicare est le plus grand fournisseur d’assurance maladie aux États-Unis, servant 63,8 millions de personnes âgées en 2022. Les trois quarts de ces bénéficiaires sont inscrits à des plans facultatifs Medicare Part D, qui offrent aux personnes âgées une couverture ambulatoire des médicaments sur ordonnance par l’intermédiaire de compagnies d’assurance privées. . En 2022, Medicare a payé plus de 160 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance, ce qui en fait le plus gros payeur de produits pharmaceutiques aux États-Unis.

Même si Medicare vise à maintenir les soins de santé abordables pour les personnes âgées, des millions d’Américains sont toujours confrontés à des coûts élevés pour les médicaments sur ordonnance. Des chercheurs de l’Université de Californie à San Diego, de West Health et de l’Université de Washington ont désormais expliqué une partie du problème.

Les chercheurs ont découvert que les assureurs privés qui parrainent Medicare Part D gonflent artificiellement les coûts de certains médicaments génériques en payant trop cher les pharmacies. Les résultats ont été publiés dans le Journal de l’Association médicale américaine (JAMA).

Le remboursement excessif des génériques est l’un des domaines visés par une réforme par le Sénat américain après que des preuves anecdotiques soumises plus tôt cette année par le fabricant à but non lucratif CivicaRx ont soulevé des inquiétudes quant au risque que les sponsors de la partie D remboursent potentiellement de manière excessive les pharmacies pour l’abiratérone, un médicament anticancéreux. Le souci : les patients sont en fin de compte touchés par ces pratiques de remboursement en raison de la manière dont les dépenses personnelles, telles que les quotes-parts et les franchises, sont calculées.

“Par exemple, si un patient paie 30 % de quote-part pour un médicament, ces 30 % seront appliqués au prix gonflé, ce qui pourrait signifier des frais plus élevés pour les personnes âgées”, a déclaré l’auteur correspondant Inmaculada Hernandez, PharmD, Ph.D., professeur à la Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Science de l’UC San Diego.

Cependant, la question de savoir si les promoteurs du plan Part D se livrent à un remboursement excessif des médicaments génériques était jusqu’à présent une question en suspens.

“Il s’agit de la première étude visant à déterminer si ces pratiques ont réellement lieu dans le programme Medicare Part D”, a ajouté Hernandez.

Pour exécuter les ordonnances, les pharmacies achètent des médicaments en gros et sont remboursées par les assureurs. Pour être remboursées, les pharmacies doivent respecter des obligations contractuelles qui permettent aux assureurs de reprendre de l’argent dans certaines circonstances, comme lorsque le remboursement à la pharmacie est supérieur à un certain seuil ou si le coût d’acquisition de la pharmacie est très faible. Ces « récupérations » accordées par les régimes de la partie D peuvent être financièrement dévastatrices pour une pharmacie.

“Cela n’a pas de sens que les assureurs paient trop cher pour les médicaments, puis utilisent les récupérations pour ajuster rétroactivement les paiements une fois que le patient a payé sa quote-part”, a déclaré le co-auteur Sean D. Sullivan, Ph.D., professeur de pharmacie à l’Université de Washington. “Cette pratique est opaque et finit par nuire aux patients et aux pharmacies.”

Les chercheurs ont rassemblé et analysé les données des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), en se concentrant sur les données de dépenses et de remboursement des 50 médicaments génériques pour lesquels Medicare Part D a dépensé le plus en 2021. Ils ont constaté que certains sponsors de Medicare Part D remboursaient à des tarifs bien plus élevés que ce que les pharmacies dépensaient pour acquérir les médicaments.

“Les résultats sont alarmants”, a déclaré Hernández. “Nous parlons de majorations de 6 000 % ou 7 000 % dans certains cas.”

Dans l’un des exemples les plus spectaculaires, les chercheurs ont découvert que les assureurs remboursaient aux pharmacies en moyenne 126 $ par comprimé pour un médicament anticancéreux qui coûte 4,20 $ par comprimé à la pharmacie. Cela correspond à une majoration moyenne de 3 000 %, soit 3 600 $ par ordonnance de 30 jours. Certains assureurs ont payé encore plus.

“Les personnes âgées paient clairement plus pour leurs médicaments en raison de ces majorations”, a déclaré Hernandez. “Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer la portée de ces pratiques, mais les preuves sont préoccupantes.”

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