Réparation de la valve mitrale : la chirurgie mini-invasive et conventionnelle a…
Les chercheurs rapportent des résultats similaires pour deux types de chirurgie cardiaque pour la réparation de la valve mitrale. Suriyapong Thongsawang/Getty Images
- Une nouvelle étude est le premier essai clinique randomisé comparant la réparation de la valve mitrale via une sternotomie conventionnelle.
- Les chercheurs rapportent que la récupération de la ligne de base à 6 semaines est meilleure avec la mini-chirurgie mitrale, bien qu’à 12 semaines, la récupération de la fonction physique soit la même pour la mini-mitrale et la sternotomie.
- Un taux élevé de réparation de la valve mitrale a été observé avec les deux approches chirurgicales et il n’y avait aucune différence dans les principaux résultats de sécurité.
- Les chercheurs affirment que les résultats devraient rassurer les patients sur le fait que la mini-chirurgie mitrale est aussi sûre et efficace que la sternotomie conventionnelle lorsqu’elle est pratiquée par un chirurgien expérimenté.
La valve mitrale dans le cœur fonctionne comme une porte entre deux des cavités cardiaques (l’oreillette gauche et le ventricule gauche).
Il assure que le sang circule de l’oreillette gauche (chambre supérieure) vers le ventricule gauche (chambre inférieure).
La régurgitation de la valve mitrale est une condition dans laquelle la valve mitrale ne se ferme pas correctement, de sorte qu’une partie du sang reflue.
Cela oblige le cœur à travailler plus fort pour pomper suffisamment de sang vers le corps. Les symptômes comprennent la fatigue et l’essoufflement.
Dans certains cas, les médecins peuvent prescrire des médicaments pour traiter la régurgitation de la valve mitrale.
Une autre option est la chirurgie de réparation de la valve mitrale. Cela peut se faire de différentes manières, notamment :
- Chirurgie conventionnelle via une sternotomie – Cela consiste à ouvrir complètement la poitrine de la clavicule au bas du sternum. Le processus de guérison après l’opération est long.
- Réparation mini-invasive de la valve mitrale par mini-thoracotomie, également appelée « mini-mitrale ». Cela implique de faire une incision d’environ deux pouces de long dans la poitrine pour accéder au cœur, puis d’utiliser une caméra et des instruments spéciaux pour réparer la valve. Le temps de récupération est plus court, mais la procédure est plus complexe.
Il y a eu un large débat dans la communauté de la chirurgie cardiaque pour savoir laquelle des deux approches est la meilleure. Bien que les patients préfèrent l’approche mini-mitrale mini-invasive, il y a eu des inquiétudes quant à son efficacité clinique par rapport à une sternotomie traditionnelle.
Il y a également eu des questions sur sa sécurité, car les premières études ont suggéré que la procédure «mini-mitrale» pourrait avoir un risque accru de complications, y compris d’accident vasculaire cérébral.
Pour répondre à ces questions, des chercheurs de l’Université de Newcastle en Angleterre, dirigés par le professeur de chirurgie cardiaque, le Dr Enoch Akowuah, ont conçu un essai clinique randomisé pour comparer les deux techniques chirurgicales.
Les résultats de l’étude britannique Mini Mitral, qui n’ont pas encore été publiés dans une revue à comité de lecture, ont été présentés lors de la session scientifique 2023 de l’American College of Cardiology.
Le Dr Donald Glower, professeur de chirurgie à la Duke University School of Medicine qui n’a pas participé à l’étude, a déclaré à Medical News Today qu’il s’agit “d’un essai randomisé rare” qui “suggère que des résultats équivalents peuvent être obtenus par l’une ou l’autre approche, avec une récupération plus rapide avec le mini-mitral.
Le Dr James S. Gammie, professeur principal de chirurgie cardiaque à John Hopkins Medicine dans le Maryland, qui n’a pas non plus participé à cette étude, a déclaré que “Akowuah et ses collègues méritent des félicitations pour avoir mené [this] essai prospectif randomisé rigoureux.
Détails de l’étude sur la chirurgie de réparation de la valve mitrale
L’étude a recruté des adultes qui devaient subir une réparation de la valve mitrale et qui étaient éligibles pour l’une ou l’autre approche chirurgicale.
Les chercheurs ont randomisé les participants à l’étude de 10 sites en Angleterre et en Écosse pour une mini-chirurgie mitrale ou une sternotomie.
Les procédures ont été réalisées par 28 chirurgiens considérés comme des experts sur la base d’un historique d’au moins 50 opérations réalisées.
La principale question à laquelle l’équipe d’Akowuah a cherché à répondre était de savoir si le retour d’une personne à la fonction physique et aux activités habituelles était meilleur après une chirurgie mini-mitrale par rapport à une chirurgie conventionnelle.
À 6 et 12 semaines, les participants à l’étude ont été invités à porter un appareil de type Fitbit appelé accéléromètre pendant une semaine à la fois pour mesurer leur activité physique et l’efficacité de leur sommeil.
D’autres résultats secondaires importants mesurés dans cette étude étaient : les taux de réparation de la valve mitrale ; qualité de la réparation valvulaire mitrale (taux d’insuffisance mitrale modérée ou sévère à 12 semaines et 1 an) ; et les événements indésirables (décès, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et intervention répétée sur la valve mitrale).
Principaux résultats de la recherche sur la réparation de la valve mitrale
Au total, 329 personnes ont été randomisées pour l’une ou l’autre des approches de traitement. L’âge moyen des participants à l’étude était de 67 ans et 30 % étaient des femmes.
Pour les personnes ayant subi une chirurgie conventionnelle, à 6 semaines après la procédure, la fonction physique n’a pas été améliorée par rapport à la ligne de base. Il faut 12 semaines pour qu’une amélioration significative par rapport au départ soit observée, ont rapporté les chercheurs.
En revanche, les personnes ayant subi une mini-chirurgie mitrale avaient des scores de fonction physique significativement plus élevés par rapport à la valeur initiale à 6 semaines, ce qui indique qu’elles se sont déjà remises de leur opération, ont noté les chercheurs.
À 12 semaines, les deux groupes avaient récupéré de la chirurgie, ce qui signifie que la différence dans le changement de la fonction physique entre le départ et 12 semaines entre les groupes n’était pas significative.
Les chercheurs ont observé que les personnes du groupe de chirurgie mini-mitrale passaient beaucoup plus de temps à faire une activité physique modérée et vigoureuse, comme la course, la marche et la natation, et avaient une meilleure efficacité du sommeil, par rapport aux personnes du groupe de sternotomie.
De plus, les personnes qui ont subi une mini-chirurgie mitrale ont eu des séjours hospitaliers plus courts et étaient deux fois plus susceptibles de sortir plus tôt.
Un taux élevé de réparation de la valve mitrale a été observé pour les deux approches : 97 % pour la sternotomie et 95 % pour la mini-mitrale.
Le profil de sécurité des deux approches était similaire, avec un taux de mortalité de 2,5 % pour la sternotomie et de 0,6 % pour la mini-mitrale à 12 semaines.
À 1 an, les deux groupes avaient des résultats échocardiographiques réussis (92 % n’avaient aucune régurgitation mitrale ou une régurgitation mitrale légère) indiquant une bonne durabilité de la réparation valvulaire.
Il n’y avait aucune différence dans les résultats de sécurité importants (décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, opération répétée) à 1 an.
Comment ces découvertes affecteront-elles la pratique clinique ?
À l’échelle mondiale, la majorité des personnes subissant une réparation de la valve mitrale subissent une sternotomie et une proportion plus faible subissent une mini-chirurgie mitrale.
Gammie a déclaré qu ‘«un peu plus de 30% des opérations isolées de la valve mitrale en Amérique du Nord sont effectuées à l’aide d’un thorax droit [mini-mitral] approche.”
L’un des facteurs qui a limité l’adoption de la chirurgie mini-mitrale a été l’incertitude quant à la sécurité et à l’efficacité de la technique.
L’étude britannique Mini Mitral est le premier essai clinique randomisé à montrer que la chirurgie mini-mitrale est aussi sûre et efficace qu’une sternotomie conventionnelle. Akowuah et ses collègues espèrent que ces nouvelles connaissances augmenteront l’adoption de la technique mini-mitrale à l’échelle internationale.
Gammie a dit que «[t]L’essai n’a pas démontré la supériorité de la thoracotomie thoracique droite sur la sternotomie conventionnelle. Son opinion est que “la mesure la plus importante du succès de la chirurgie de la valve mitrale est le taux de réparation des maladies dégénératives, et il devrait être d’environ 100 %… La réparation offre au patient des avantages à court et à long terme”.
“J’ai eu un certain nombre de patients avec à la fois une thoracotomie droite et une sternotomie (simultanée ou contemporaine) et universellement les patients signalent qu’une approche thoracique droite fait plus mal”, a ajouté Gammie.
La chirurgie mini-mitrale a une courbe d’apprentissage importante pour les chirurgiens
La chirurgie mini-mitrale est une technique complexe et les chirurgiens ont besoin d’une expérience importante pour acquérir une expertise.
Gammie l’a décrit comme “un art qui nécessite une expérience substantielle pour se développer”. Il a ajouté que les chirurgiens ont généralement besoin de 75 à 125 opérations pour maîtriser la technique.
« L’essai mini-mitral britannique rassure la communauté sur le fait que, entre des mains expérimentées, l’approche de la thoracotomie droite pour la réparation de la valve mitrale peut donner des résultats équivalents à la sternotomie conventionnelle. Dans des mains moins expérimentées, se concentrer sur la réparation via une sternotomie est probablement l’approche la plus sûre », a-t-il déclaré.
Glower a fait écho à l’idée que l’expertise du chirurgien détermine le résultat.
“[T]son essai avec des équipes expérimentées ne signifie pas que des équipes moins expérimentées avec des volumes inférieurs avec l’une ou l’autre approche seront en mesure de dupliquer les résultats », a-t-il déclaré.
