Repenser le traitement chirurgical de la fracture de la clavicule chez l'adolescent

Repenser le traitement chirurgical de la fracture de la clavicule chez l’adolescent

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Jusqu’à il y a environ 15 ans, la plupart des fractures de la clavicule pouvaient guérir avec une intervention médicale minimale. Cela a changé après qu’une étude de 2007 a rapporté une meilleure fonction de l’épaule après une chirurgie de fixation par plaque. Bien que les participants à l’étude soient des adultes, le taux de traitement chirurgical a ensuite augmenté dans tous les groupes d’âge.

Maintenant, une étude du Boston Children’s Hospital démontre que chez les adolescents, le traitement chirurgical des fractures de la clavicule comporte plus de risques qu’un traitement non chirurgical et ne semble pas offrir d’avantages évidents par rapport au traitement non chirurgical. L’étude, publiée dans Le journal américain de médecine sportivepourrait marquer un nouveau tournant dans la prise en charge des fractures de la clavicule chez les adolescents, sous-population la plus touchée par cette lésion.

Des questions sans réponse aux FAITS

Alors que l’étude de 2007 a démontré que les adultes qui ont subi une intervention chirurgicale pour des fractures de la clavicule avaient moins de complications, elle a laissé la question des résultats des adolescents sans réponse.

“Alors que le pendule se déplaçait vers davantage de chirurgies pour les fractures de la clavicule, les orthopédistes pédiatriques ne savaient pas si les résultats de l’étude étaient applicables à leurs patients adolescents”, explique Benton Heyworth, MD, du Boston Children’s Orthopaedic Center.

Le manque de preuves spécifiques aux adolescents est devenu le moteur de FACTS (Function after Adolescent Clavicle Fracture Trauma and Surgery), un groupe d’étude multicentrique de huit hôpitaux pédiatriques, dont Boston Children’s. En mettant en commun leurs données, les membres de FACTS ont pu étudier de plus grands groupes d’adolescents avec des clavicules fracturées.

Le protocole pour adultes augmente le risque pour les adolescents

L’étude historique a comparé les résultats du traitement opératoire et non opératoire des fractures de la clavicule chez des patients âgés de 10 à 18 ans. (L’étude a ensuite reçu une bourse de recherche de la Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA).)

Chacun des 416 participants à l’étude avait reçu un traitement pour une fracture de la clavicule médiane complètement déplacée dans l’un des huit hôpitaux FACTS. Au sein de ce groupe, 282 patients ont répondu à des enquêtes de suivi à long terme : 88 avaient subi une intervention chirurgicale et 194 ont été traités sans intervention chirurgicale.

Deux ans après le traitement, les résultats rapportés par les patients dans les deux groupes n’ont montré aucune différence dans la fonction de l’épaule, la qualité de vie, la satisfaction ou la prévention des complications fréquemment rapportées chez les adultes. Le traitement chirurgical, cependant, s’est avéré comporter des risques significativement plus élevés pour les adolescents.

Les participants à l’étude traités par chirurgie ont rapporté :

  • chirurgies ultérieures beaucoup plus inattendues, la plupart impliquant le retrait de l’implant après que le matériel est devenu douloureux
  • complications significativement plus importantes sur le plan clinique, y compris l’irritation de l’implant et les problèmes de plaies

Le traitement chirurgical coûte également plus cher. Une étude connexe non publiée montre que le coût du traitement chirurgical des fractures de la clavicule chez les adolescents est 19 fois plus élevé que le traitement non chirurgical.

Comment les fractures de la clavicule chez l’adulte et l’adolescent diffèrent

Chez l’adulte, les deux complications les plus importantes d’un traitement non chirurgical sont la pseudarthrose (l’os ne guérit pas) et le cal vicieux symptomatique (l’os se désaligne et altère la mobilité et la fonction). L’un ou l’autre de ces problèmes, qui surviennent respectivement chez 15 % et 10 % des patients adultes, peut nécessiter une intervention chirurgicale.

Chez les adolescents, en revanche, le risque d’échec de la cicatrisation osseuse est extrêmement rare. Qu’ils aient subi ou non une intervention chirurgicale, moins de 1 % des adolescents participant à l’étude ont présenté une pseudarthrose et moins de 2 % ont présenté un cal vicieux. De plus, même dans ces rares cas, les patients adolescents ont souvent répondu à d’autres interventions non chirurgicales, telles que la physiothérapie, et n’ont pas nécessité de chirurgie.

“En raison de leur jeune âge, les adolescents ont une plus grande capacité de guérison et une plus grande capacité à retrouver une fonction normale à des niveaux d’activité élevés que leurs homologues adultes avec des fractures similaires”, explique Heyworth.

En d’autres termes, les protocoles de traitement des fractures de la clavicule chez l’adulte ne s’appliquent pas nécessairement aux adolescents. Cependant, recommander un traitement minimal pour une clavicule cassée peut prendre un acte de foi pour de nombreux chirurgiens orthopédiques pédiatriques.

“Cela ne semble pas intuitif lorsque vous regardez une radiographie d’un os cassé”, déclare Heyworth. “Mais maintenant, nous avons la science pour étayer cette recommandation : les fractures de la clavicule chez les adolescents guérissent généralement aussi bien sans chirurgie. Et, par rapport au traitement chirurgical, le traitement non chirurgical comporte moins de risques, ce qui pourrait être la considération la plus importante pour nous en prenant la prise en charge de ces jeunes patients.”

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