Un psychiatre discute des complexités du traitement à la kétamine et des risques de l’utilisation à domicile
Lorsqu’elle est administrée correctement et sous la supervision d’un professionnel, la kétamine peut être un traitement qui change la vie de la dépression majeure. Mais à la suite des changements réglementaires mis en place pendant la pandémie de COVID-19 qui ont rendu la télémédecine plus accessible, l’utilisation hors AMM et non supervisée du médicament a monté en flèche malgré des données limitées soutenant la sécurité et l’efficacité de cette pratique.
Au cours des 25 dernières années, Gerard Sanacora, MD, Ph.D., George D. et Esther S. Gross Professeur de psychiatrie, a été impliqué dans tous les aspects de la recherche sur la kétamine, des modèles de rongeurs à la mise en œuvre clinique. Nous avons discuté avec Sanacora des complexités du traitement à la kétamine et des risques d’une utilisation à domicile.
Qu’est-ce que la kétamine et à quoi sert-elle de traitement ?
La kétamine est un traitement approuvé par la FDA en tant que médicament anesthésique. Mais quand on parle de kétamine, il est important de noter qu’il s’agit de ce qu’on appelle un mélange racémique. Ainsi, il contient à la fois des énantiomères S et R, ou des molécules qui sont des images miroir les unes des autres. Lorsque nous disons “kétamine”, nous parlons généralement de kétamine racémique.
La S-kétamine n’est que l’énantiomère S, et c’est celui qui est censé induire une réponse antidépressive. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et l’Agence européenne des médicaments (EMA) ont toutes deux approuvé la S-kétamine administrée par voie intranasale avec une stratégie d’atténuation des risques très rigoureuse pour le traitement de la dépression résistante au traitement et aux États-Unis pour la dépression associée aux idées suicidaires. .
Le point clé ici est la S-kétamine intranasale, sous la marque SPRAVATOÒ, ne peut être utilisé que dans des conditions très contrôlées. Mais nous sommes dans cette situation très particulière où personne ne peut empêcher les gens d’utiliser la kétamine racémique, qui contient de la S-kétamine, comme ils le souhaitent. C’est parce que la FDA a approuvé il y a 60 ans la kétamine racémique comme anesthésique et n’y a imposé aucune restriction. Ainsi, lorsque la FDA a introduit des réglementations strictes sur la S-kétamine pour s’assurer qu’elle était utilisée en toute sécurité et responsabilité, il y avait cette grande échappatoire que les gens contournaient en n’utilisant tout simplement pas la S-kétamine. Ils utilisent simplement l’ancienne kétamine racémique, à laquelle aucune exigence de sécurité n’est associée.
Comment la S-kétamine est-elle administrée et dans quelle mesure fonctionne-t-elle ?
La S-kétamine est réglementée de manière très stricte. Il doit être administré par voie intranasale, dans un établissement de soins de santé certifié sous la supervision d’un professionnel de la santé, et les patients doivent rester dans l’établissement pendant deux heures après l’administration. Et il y a des exigences très strictes concernant les pharmacies qui peuvent le distribuer.
Il existe des données incroyablement solides suggérant l’efficacité et l’innocuité globale de la S-kétamine dans le traitement de la dépression résistante au traitement et de la dépression majeure associée aux idées suicidaires. Plus vous vous en éloignez, moins vous pouvez avoir confiance en quoi que ce soit. C’est mon message général. Une fois que vous commencez à dire : “Eh bien, je ne vais pas utiliser de S-kétamine, je vais utiliser du racémique. Et je ne vais pas l’avoir par voie intranasale, je vais avoir une intraveineuse. Et je’ Je vais changer la dose et je vais l’utiliser chez les personnes atteintes de trouble bipolaire.” C’est alors que nous sommes moins sûrs de ce que nous savons.
Au plus fort de la pandémie, les réglementations se sont assouplies autour de la télémédecine. Comment cela a-t-il affecté l’accès au traitement à la kétamine ?
Pour la S-kétamine, pas tant que ça. Ils avaient une petite échappatoire selon laquelle les patients pouvaient être traités à domicile s’il y avait un fournisseur de soins de santé qui pouvait se rendre chez eux.
Mais cela a permis aux gens de faire des visites de télémédecine et d’utiliser simplement de la kétamine racémique parce qu’il n’y a aucune réglementation à ce sujet. Maintenant, nous entendons des histoires de personnes appelant et parlant à un professionnel de la santé, et en moins de cinq minutes, on leur envoie le médicament à faire à la maison sans supervision. Mais est-ce sûr ou efficace ? Nous n’avons pas de données réelles pour étayer cela.
Quelles ont été les conséquences de l’élargissement de l’accès à la kétamine ?
Il existe des risques réels associés à toute version de la kétamine. C’est un anesthésique. Si vous en consommez suffisamment, vous deviendrez complètement sous sédation – c’est toujours un risque qui y est associé. Mais il a d’autres effets physiologiques sur la fréquence cardiaque et la pression artérielle qui peuvent être prononcés. Pour la plupart des gens, ce n’est pas un problème majeur. Mais si vous êtes quelqu’un qui présente un risque élevé d’événement cardiovasculaire, les conséquences peuvent être très graves. Par exemple, si quelqu’un souffre d’une grave maladie coronarienne ou d’un anévrisme, la kétamine pourrait le tuer sur-le-champ.
Il existe également des risques psychologiques. Lorsque vous prenez l’une ou l’autre forme de kétamine, cela a des effets significatifs sur la cognition, ce qui signifie que vous ne pensez plus du tout clairement. Il existe de grandes quantités de données suggérant que votre capacité à prendre des décisions rationnelles et correctes est complètement perturbée lorsque vous prenez de la kétamine tant qu’elle est dans votre système. Habituellement, cela dure environ une heure et demie à deux heures. Cela peut aussi considérablement modifier les perceptions. Les gens peuvent entendre les choses différemment, voir les choses différemment, ressentir les choses différemment – cela peut être vraiment effrayant pour certaines personnes et les amener à agir différemment qu’ils ne le feraient sans la drogue dans leur système. Les raisons physiologiques et psychologiques sont la principale raison pour laquelle la FDA a déclaré le médicament sûr uniquement dans un établissement de santé sous surveillance.
Il y a deux autres risques qui sont un peu plus compliqués. L’un est lié à la prise en charge réelle des personnes atteintes de maladie mentale grave. La kétamine n’est pas un remède miracle. Ce n’est pas un traitement à donner isolément. Toutes les études présentées pour examen d’approbation par la FDA ont été réalisées avec un suivi psychiatrique très étroit. Il est incroyablement naïf et mal informé de penser que la kétamine seule fera disparaître votre dépression. Cela fait partie d’un plan de traitement, pas du plan de traitement. Il doit être administré dans le cadre d’un plan de traitement global avec un professionnel de la santé mentale. En fait, l’approbation de la FDA pour la kétamine stipule également qu’elle doit être utilisée avec un antidépresseur oral. Il n’est même pas approuvé pour être utilisé seul. Ces cliniques de kétamine qui fournissent le traitement sans un suivi étroit d’un certain type assuré par un professionnel de la santé mentale, à mon avis, sont une chose très dangereuse, car elles ne fournissent pas les soins de santé mentale complets dont ces patients ont besoin.
Enfin, il existe un risque pour la société et la drogue d’atteindre les marchés noirs. La kétamine est une drogue connue d’abus. En fait, dans certains endroits, y compris certaines parties de l’Asie et du Royaume-Uni, il est devenu une drogue d’abus majeure. Surtout dans la foulée de l’épidémie d’opioïdes, il y a cette réelle inquiétude que nous ayons ce flot de kétamine atteignant le marché noir, où il va suivre une utilisation récréative conduisant à un abus. C’est pourquoi, lorsque la FDA a approuvé la S-kétamine, elle a imposé des réglementations très strictes sur la façon dont les pharmacies peuvent la distribuer. Mais je suppose qu’ils n’avaient pas prévu que les gens utiliseraient plutôt de la kétamine racémique.
Selon vous, quelles politiques devraient être mises en place, le cas échéant, pour améliorer la sécurité des patients ?
Je pense que la meilleure approche consiste toujours à recueillir davantage de données pour mieux comprendre quels sont les risques et les avantages réels pour les individus et la société. Je ne pense pas nécessairement que nous devrions arrêter l’utilisation de la kétamine hors AMM, mais cela devrait être étudié plus rigoureusement. La meilleure façon d’y parvenir est d’utiliser un type de registre, que j’essaie de mettre en place depuis des années. Mais la façon dont vous en formez un est délicate, et on craint beaucoup que si vous rendez ce registre trop restrictif, vous en réduisiez l’accessibilité aux patients. Il y a toujours cet équilibre délicat—vous ne voulez pas restreindre l’accès aux patients qui essaient d’obtenir des soins, mais d’un autre côté, vous voulez vous assurer que vous utilisez un médicament sûr et efficace et que vous avez un moyen de collecter des données.
Les cliniques de kétamine sont-elles un bon endroit pour se faire soigner ?
Cette idée d’avoir des cliniques de kétamine autonomes est une chose à laquelle nous devons réfléchir très attentivement. C’est parce qu’ils ne voient pas les patients et ne décident pas quel est le meilleur traitement – ils n’ont qu’un seul traitement. Ils ne fournissent pas de soins complets. Comme je l’ai déjà dit, ce n’est pas un traitement en soi. Cela fait partie de l’ensemble du plan de traitement. Disons que quelqu’un souffre de diabète et que j’ai une clinique d’insuline. Je vais vous donner de l’insuline, mais je ne m’occuperai d’aucune autre partie de votre diabète. Nous n’allons pas parler de changement de régime ou de mode de vie. Nous ne parlerons de rien d’autre. Je vais juste te donner l’insuline. C’est le vrai danger des cliniques de kétamine. Si un patient a une crise à deux heures du matin, il n’a aucun moyen de contacter un professionnel de la santé mentale. C’est ma plus grande préoccupation concernant le traitement à la kétamine : il est essentiel qu’il fasse partie d’un plan de santé mentale complet, et non de manière isolée.
Souhaitez-vous ajouter autre chose ?
Je voudrais souligner à quoi ressemble la psychiatrie interventionnelle à Yale. Ce que nous essayons de faire, c’est de fournir ce traitement d’une manière qui offre la plus grande accessibilité aux gens, mais aussi d’une manière hautement responsable. Cela implique que nous travaillions en étroite collaboration avec les prestataires communautaires et que nous référions des professionnels de la santé mentale pour nous assurer que les patients reçoivent un suivi étroit et des services de traitement plus complets. Nous effectuons des évaluations préalables approfondies pour tous les patients référés pour un traitement et prenons des décisions en fonction de la situation individuelle des patients quant à la meilleure approche de traitement. Il peut s’agir d’un traitement à la kétamine, à l’eskétamine, l’un des autres traitements que nous proposons au sein de nos services interventionnels, ou comme nous le recommandons très couramment, d’autres formes de traitement en dehors de notre service pour les patients pour lesquels nous pensons qu’un traitement alternatif serait le plus approprié à ce point dans leurs soins. De plus, nous faisons de grands efforts pour collecter des données qui peuvent nous aider à apprendre de notre expérience et, en fin de compte, développer et fournir un modèle de traitement plus efficace et efficient.
La chose la plus importante que j’aimerais que les lecteurs retiennent est que le traitement à la kétamine doit être intégré dans un plan complet de soins de santé mentale. Ce n’est pas un standalone.
