La revascularisation complète immédiate s’est révélée aussi sûre et efficace qu’une procédure par étapes dans le traitement de la maladie multivasculaire
Chez les patients atteints d’une cardiopathie multivasculaire qui ont eu une crise cardiaque, le traitement immédiat avec des stents dans toutes les artères malades s’est avéré aussi sûr et efficace à un an de suivi que le traitement par étapes, selon les résultats du premier grand, essai randomisé pour répondre à cette question qui est présenté lors de la session scientifique annuelle de l’American College of Cardiology avec le Congrès mondial de cardiologie. Dans le traitement par étapes, l’artère bloquée qui a causé la crise cardiaque est traitée immédiatement avec un stent et les autres artères partiellement bloquées sont traitées dans une seconde procédure jusqu’à six semaines plus tard. Cette étude a été simultanément publiée en ligne dans Le Lancet au moment de la présentation.
Environ la moitié des patients qui ont une crise cardiaque souffrent d’une cardiopathie multivasculaire, ce qui signifie qu’en plus d’avoir une artère coronaire complètement bloquée qui a causé leur crise cardiaque, ils ont d’autres artères coronaires rétrécies qui risquent de se bloquer ou d’être instables, menant à une autre crise cardiaque. Les cliniciens désignent l’artère bloquée qui provoque une crise cardiaque comme la « lésion coupable » et les autres artères à risque comme des « lésions non coupables ».
“Le but de l’essai international randomisé BIOVASC était de comparer les résultats d’une revascularisation complète immédiate et par étapes pour les patients atteints d’une cardiopathie multivasculaire qui ont subi une crise cardiaque. Le but n’était pas de déterminer quelle approche était supérieure, mais plutôt d’établir si la vascularisation complète immédiate n’était “pas inférieure” à l’approche par étapes, à laquelle il fallait d’abord répondre”, a déclaré Roberto Diletti, MD, Ph.D., cardiologue interventionnel au Erasmus Medical Center de Rotterdam, aux Pays-Bas, et auteur principal de l’étude .
“Nous montrons qu’à un an de suivi, la revascularisation complète immédiate n’est pas inférieure à la revascularisation complète échelonnée pour le critère d’évaluation principal de l’étude – cela signifie que les patients avaient un taux similaire du composite de mortalité toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde, de toute maladie non planifiée la revascularisation induite par l’ischémie et les événements cérébrovasculaires », a déclaré Diletti. “De plus, un traitement complet immédiat offrait l’assurance que les patients ne souffriraient pas d’une deuxième crise cardiaque en attendant leur deuxième intervention.”
Le stenting, également connu sous le nom d’angioplastie coronarienne ou d’intervention coronarienne percutanée (ICP), est une procédure peu invasive dans laquelle un tube flexible (cathéter) est enfilé dans une artère coronaire sous anesthésie locale. Sur le site du blocage, un petit ballon à l’extrémité du cathéter est gonflé pour débloquer l’artère et un stent, un minuscule tube maillé recouvert de médicament, est implanté pour maintenir l’artère ouverte, rétablissant le flux sanguin vers le cœur.
La mise en place de stents dans les artères « coupables » et « non coupables » est connue sous le nom de « revascularisation complète ». Des études antérieures ont montré que les patients atteints de cardiopathie multivasculaire ont de meilleurs résultats lorsqu’ils subissent une revascularisation complète par rapport à la pose d’un stent sur l’artère responsable seule. Une question sans réponse, cependant, est de savoir si les résultats sont meilleurs lorsque les patients subissent une seule procédure pour placer des stents dans les artères coupables et non coupables (revascularisation complète immédiate) ou deux procédures à des jours ou des semaines d’intervalle (revascularisation complète par étapes).
Les cliniciens ont eu tendance à privilégier l’approche par étapes, a déclaré Diletti, car certaines études observationnelles ont suggéré que les patients traités par revascularisation complète immédiate avaient de moins bons résultats. Cependant, un risque de l’approche par étapes est que le patient pourrait avoir une deuxième crise cardiaque au cours de la période précédant la deuxième procédure. Les directives d’experts indiquent actuellement que le moment optimal pour effectuer une revascularisation complète est inconnu, a-t-il déclaré.
Dans cette étude, un total de 1 525 patients (âge médian 65 ans, 78 % d’hommes) ont été inclus dans l’essai dans quatre pays européens (Belgique, Italie, Pays-Bas et Espagne). Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une revascularisation complète immédiate ou échelonnée. Parmi les patients affectés au groupe de traitement par étapes, la deuxième procédure pourrait être effectuée plus tard au cours du même séjour à l’hôpital ou à tout moment jusqu’à six semaines après la procédure initiale. Le critère d’évaluation principal de l’étude était une combinaison de décès toutes causes confondues, d’une autre crise cardiaque, de toute procédure de stenting supplémentaire non planifiée ou d’événements cérébrovasculaires à un an de suivi. Les “procédures non planifiées” excluaient les procédures de stenting par étapes chez les patients affectés à ce bras de l’étude.
Parmi 1 506 patients à un an de suivi, 7,6 % des patients du groupe de revascularisation complète immédiate ont eu un événement du critère d’évaluation principal contre 9,4 % de ceux qui ont reçu une procédure échelonnée. Plus de deux fois plus de patients dans le groupe de traitement par étapes (4,5 %) ont eu une deuxième crise cardiaque que dans le groupe de traitement immédiat (1,9 %). Plus de 40% des crises cardiaques chez les patients du groupe de traitement par étapes se sont produites pendant l’intervalle précédant leur deuxième procédure de stenting, a déclaré Diletti. L’intervalle médian entre les procédures pour les patients du groupe de traitement par étapes était de 15 jours.
Les procédures de stenting supplémentaires non planifiées étaient plus fréquentes chez les patients du groupe de traitement par étapes (6,7 %) que dans le groupe de traitement immédiat (4,2 %), une différence significative. Le taux d’AVC était similaire dans les deux groupes (1,5 % dans le groupe de traitement immédiat contre 1,6 % dans le groupe de traitement échelonné). La durée médiane d’hospitalisation était d’un jour plus courte pour les patients du groupe de revascularisation complète immédiate que pour ceux dont l’intervention était échelonnée.
Les résultats de l’étude étaient cohérents dans tous les sous-groupes de patients, tels que les femmes par rapport aux hommes, les patients plus jeunes par rapport aux patients plus âgés et les patients obèses par rapport à ceux dont le poids se situait dans la fourchette normale.
Une limite de l’étude est que les patients et leurs cliniciens savaient quel traitement ils devaient recevoir. En outre, une préoccupation du “monde réel” concerne la volonté des cliniciens d’effectuer une revascularisation complète immédiate sur les patients hospitalisés pour une crise cardiaque aiguë pendant les heures “hors”, a déclaré Diletti. Le stenting des artères non coupables d’un patient peut prendre de quelques minutes à une heure et demie de plus que le traitement de l’artère coupable seule, a-t-il déclaré, selon le nombre d’artères supplémentaires nécessitant un traitement et la complexité des blocages artériels.
Diletti et ses collègues analysent actuellement des données sur la qualité de vie des patients après un traitement immédiat ou échelonné. Cette analyse ne sera pas couverte dans le cadre de la présentation ACC.23/WCC et sera publiée séparément. De plus, l’équipe de recherche continuera à suivre les patients de l’étude pendant cinq ans au total.
