Dépression : la modulation du réseau cérébral est-elle arrivée à maturité ?

• Les traitements tels que la thérapie par électrochocs (ECT) et la chirurgie pour modifier les réseaux cérébraux qui sous-tendent les troubles de l’humeur ont parcouru un long chemin depuis la fin des années 1930.
• Au cours des 80 années qui ont suivi ses débuts controversés, la « neuromodulation » est devenue une forme de thérapie sûre et efficace pour les problèmes de santé mentale.
• Les techniques modernes incluent la stimulation du nerf vague et les procédures non invasives telles que la stimulation magnétique transcrânienne (TMS).
• Une revue récemment publiée retrace l’histoire de la neuromodulation, examine les nouveaux développements dans le domaine et envisage les orientations futures possibles.

Aux États-Unis, environ 1 adulte sur 6 souffrira de dépression clinique à un moment donné de sa vie.

Chaque année, la maladie affecte environ 16 millions d’adultes aux États-Unis seulement.

Les traitements traditionnels ne fonctionnent pas bien pour tout le monde — les chercheurs estiment que 1 à 3 % des personnes aux États-Unis souffrent de dépression résistante aux traitements.

Actuellement, les deux principales approches thérapeutiques des troubles de santé mentale sont les médicaments, tels que les antidépresseurs, et les psychothérapies – également appelées « thérapies par la parole » – telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

Cependant, il existe une troisième approche qui est beaucoup moins largement utilisée que les médicaments ou la psychothérapie.

Connue sous le nom de neuromodulation, elle vise à corriger la communication anormale entre les parties du cerveau qui régulent les humeurs, les pensées et les comportements.

Les scientifiques ont été les pionniers de cette approche à la fin des années 1930 sous la forme de chirurgie cérébrale et d’ECT. Cependant, il est tombé en disgrâce avec le développement des premiers traitements médicamenteux.

Une revue récemment publiée par deux psychiatres retrace l’histoire troublée de la neuromodulation et envisage son avenir prometteur. L’article paraît dans The American Journal of Psychiatry.

“Les approches plus anciennes, basées sur une compréhension extrêmement limitée des régions cérébrales impliquées dans la psychopathologie, étaient grossières et (au mieux) appropriées uniquement pour les patients les plus gravement malades”, écrivent le Dr Susan K. Conroy, Ph.D., de l’Indiana. University School of Medicine à Indianapolis, et le Dr Paul E. Holtzheimer, de la Geisel School of Medicine à Dartmouth, NH.

Cependant, ils décrivent également une gamme de techniques chirurgicales et non chirurgicales qui sont apparues au cours des 20 à 30 dernières années et qui sont beaucoup plus sûres et plus efficaces.

“Les progrès de la technologie ont fourni une compréhension plus sophistiquée des circuits neuronaux des troubles de l’humeur, de la pensée et du comportement, ainsi que des manières plus nuancées d’interagir avec ces circuits et de les moduler”, écrivent-ils.

La thérapie par électrochocs

En 1938, des médecins ont utilisé un courant électrique pour déclencher une crise cérébrale chez un homme qui a été retrouvé errant dans les rues de Rome dans un état délirant – avec un succès remarquable. L’homme a retrouvé sa femme, est retourné au travail et était toujours employé et marié un an plus tard, écrivent les auteurs.

En l’absence de tout traitement alternatif, les psychiatres ont commencé à utiliser l’ECT ​​sans discernement pour un large éventail de problèmes de santé mentale.

Le traitement provoquait des convulsions, qui étaient non seulement pénibles pour les patients, mais risquaient également de les blesser. Les premières formes d’ECT ont également provoqué des effets secondaires cognitifs, notamment une perte de mémoire.

Dans les années 1950, les psychiatres ont amélioré la sécurité et la tolérabilité de l’ECT ​​en donnant aux gens un anesthésique à courte durée d’action et un médicament pour paralyser leurs muscles peu de temps avant la procédure.

Des améliorations ultérieures ont amélioré la précision de l’ECT ​​et réduit ses effets secondaires cognitifs tout en maintenant l’efficacité du traitement.

« L’ECT reste le traitement le plus efficace contre la dépression », déclarent les auteurs.

Ils admettent qu’il existe encore des effets secondaires cognitifs avec l’ECT ​​moderne, bien que ceux-ci disparaissent pour la plupart avec le temps. Cependant, des problèmes de mémoire autobiographique persistent chez certains individus.

Stimulation focalisée

Les auteurs rapportent qu’un nouveau type d’ECT appelé thérapie épileptique focale administrée électriquement (FEAST) délivre une stimulation électrique focalisée au cortex préfrontal droit de la personne.

Cette approche minimise les effets secondaires cognitifs tout en maintenant l’efficacité, écrivent-ils.

Une autre technique, appelée thérapie magnétique contre les crises, ou MST, utilise une stimulation magnétique ciblée pour induire une crise, ce qui, selon les recherches, pourrait réduire davantage les effets secondaires cognitifs.

Selon les auteurs, ces variantes et d’autres de l’ECT ​​« sont très prometteuses ».

Ils écrivent:

«Des milliers de patients ont bénéficié du potentiel de sauvetage de l’ECT ​​au cours des 80 dernières années, et ce traitement restera un élément essentiel de notre répertoire pour les années à venir.»

Problème d’image

Malgré ces récentes améliorations de l’ECT, ce traitement continue d’avoir un problème d’image, ce qui dissuade certaines personnes de le recevoir.

Le Dr Samuel Wilkinson, qui est professeur adjoint de psychiatrie à la Yale School of Medicine de New Haven, CT, et n’a pas participé à l’examen, a déclaré au podcast de la revue que l’ECT ​​avait eu une histoire troublée.

Il note qu’il y a eu « quelques abus et utilisations abusives » de l’ECT ​​aux États-Unis dans les années 1950 et 1960.

“Ce n’est certainement pas le cas maintenant”, ajoute-t-il.

Il poursuit en disant que les techniques ECT se sont considérablement améliorées.

“[O]L’un des plus gros problèmes avec l’ECT ​​est la peur des effets secondaires cognitifs – la peur des problèmes de mémoire, et un certain nombre de personnes au fil des ans ont considérablement amélioré les techniques d’ECT pour réduire le risque de ces problèmes de mémoire et en faire tellement, beaucoup plus sûr », dit-il.

Le Dr Wilkinson est l’auteur principal d’une étude qui a trouvé une association entre l’ECT ​​et un risque plus faible de suicide et de décès toutes causes confondues chez les personnes âgées souffrant de troubles mentaux. Le document d’étude apparaît dans le même numéro de la revue que la revue.

Opération

Dans les années 1930, les scientifiques ont découvert que les lobes frontaux du cerveau, via leurs connexions avec d’autres régions du cerveau, jouaient un rôle vital dans le contrôle de l’humeur, de la pensée et du comportement.

Pour tenter de corriger cela, Egas Moniz, un neurologue portugais, a développé un type de chirurgie appelée leucotomie préfrontale pour perturber les connexions nerveuses à longue distance, ou « matière blanche », entre l’avant du cerveau et d’autres régions.

Plus tard, les neurologues ont développé une chirurgie encore plus radicale pour rompre ces connexions, connue sous le nom de lobotomie préfrontale.

Les auteurs de la revue écrivent que dans les années 1950, les effets indésirables de ces procédures sont apparus, ainsi que les problèmes éthiques entourant le consentement et les «techniques d’anesthésie inhumaines».

À peu près à la même époque, les premiers médicaments antipsychotiques et antidépresseurs sont devenus disponibles.

« Ainsi, la leucotomie et la lobotomie sont tombées en disgrâce de manière appropriée », écrivent-ils.

Des chirurgies beaucoup plus raffinées et précises guidées par l’imagerie cérébrale sont devenues disponibles pour la dépression sévère et résistante au traitement et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC).

Ceux-ci incluent la cingulotomie et la capsulotomie guidées par l’image, qui, selon les auteurs, ont peu de complications ou d’effets secondaires.

Stimulation cérébrale profonde

Les auteurs écrivent que les progrès des techniques d’imagerie cérébrale ont révolutionné la compréhension des scientifiques des circuits neuronaux qui sous-tendent les problèmes de santé mentale et les troubles neurologiques.

Cette meilleure compréhension a conduit au développement de la stimulation cérébrale profonde (DBS), qui implique qu’un chirurgien implante des électrodes dans des régions clés du cerveau pour traiter non seulement des troubles neurologiques tels que la maladie de Parkinson, mais également divers troubles de santé mentale, notamment la dépression.

Les auteurs notent que bien que la chirurgie pour DBS implique un faible risque de saignement et d’infection dans le cerveau, elle est “bien tolérée et généralement sans danger”.

La stimulation du nerf vague (SNV) implique l’implantation d’un générateur d’impulsions électriques sous la peau de la poitrine et sa connexion au nerf vague dans le cou. VNS est un traitement efficace pour la dépression qui évite la nécessité d’une chirurgie cérébrale.

Les impulsions stimulent le nerf vague, une partie du système nerveux parasympathique, qui aide à soulager l’anxiété et à réguler l’humeur.

Les chercheurs étudient une forme moins invasive de la technique appelée VNS transcutanée, qui délivre des impulsions électriques au nerf vague à travers la peau.

Stimulation cérébrale non invasive

Dans les années 1990, les neurologues ont développé la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS), qui évite toute intervention chirurgicale.

Un dispositif rTMS délivre des impulsions magnétiques alternées rapidement à travers le crâne, induisant un courant électrique dans la région sous-jacente du cortex cérébral.

Selon la fréquence des impulsions, cette procédure rend les nerfs plus ou moins excitables.

À l’aide de techniques d’imagerie de pointe, les neuroscientifiques avaient déjà découvert qu’une région située à l’avant du cerveau à gauche, connue sous le nom de cortex préfrontal dorsolatéral gauche, jouait un rôle central dans la santé mentale.

Des essais cliniques réussis de la SMTr pour la dépression se sont concentrés sur cette région.

Les auteurs rapportent que la procédure est bien tolérée, ne nécessite pas d’anesthésie et n’a pas d’effets secondaires cognitifs.

Cependant, une personne doit fréquenter une clinique 5 jours par semaine pendant un mois pour recevoir le traitement.

Une nouvelle forme de thérapie, la SMTr accélérée, implique plusieurs séances par jour, ce qui peut améliorer les symptômes de la personne plus rapidement.

Quel traitement fonctionnera le mieux ?

Les auteurs écrivent qu’identifier qui bénéficiera le plus d’une forme particulière de neuromodulation “reste un processus d’essais et d’erreurs”.

Cependant, les chercheurs améliorent rapidement leur capacité à utiliser l’imagerie cérébrale pour évaluer l’activité des réseaux neuronaux. Cela pourrait, un jour, leur permettre d’adapter les traitements à chaque patient.

“Je suis prudemment optimiste”, a déclaré le Dr Holtzheimer à Medical News Today.

“Il me semble raisonnable que nous serons en mesure d’identifier des marqueurs de types spécifiques de dysfonctionnement du réseau neuronal qu’une stratégie de neuromodulation spécifique pourrait cibler”, a-t-il ajouté.

Mais il a averti que la validation de ces biomarqueurs par le biais d’essais cliniques serait un défi.

Ouvert au changement

L’examen soulève également la perspective alléchante de combiner la neuromodulation avec la psychothérapie.

L’ECT, par exemple, augmente temporairement la capacité du cerveau à s’adapter et à changer, connue sous le nom de « neuroplasticité ».

La raison en est que la psychothérapie optimiserait les avantages de cette fenêtre de flexibilité accrue après le traitement.

« Je suis extrêmement enthousiaste à l’idée de cette possibilité, mais il doit être clair qu’il n’existe actuellement aucune approche fondée sur des données probantes qui le fasse pour un problème psychiatrique, pour autant que je sache », a déclaré le Dr Holtzheimer.

“[W]ous avons besoin de recherches approfondies pour clarifier la meilleure façon de combiner la neuromodulation avec d’autres interventions », a-t-il souligné.