Des spécialistes des soins intensifs débattent de la meilleure stratégie de prise en charge du sepsis et du choc septique
Dans une nouvelle rubrique “Au-delà des directives”, deux spécialistes des soins intensifs discutent et débattent des recommandations des directives conditionnelles sur l’utilisation du lactate pour guider la réanimation, l’utilisation de cristalloïdes équilibrés par rapport à une solution saline normale et l’utilisation de corticostéroïdes pour la gestion de la septicémie et du choc septique. Toutes les fonctionnalités “Au-delà des directives” sont basées sur les grandes tournées du Département de médecine du Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) à Boston et incluent des éléments imprimés, vidéo et éducatifs publiés dans le Annales de médecine interne.
La septicémie est une réponse dérégulatrice systémique potentiellement mortelle à l’infection, et le choc septique survient lorsque la septicémie entraîne une vasodilatation systémique et une hypoperfusion tissulaire subséquente. En 2021, la campagne Surviving Sepsis a publié des directives mises à jour sur la prise en charge de la septicémie et du choc septique. Bien que ces lignes directrices fournissent un examen utile des principales recommandations et données probantes, certains problèmes demeurent incomplètement résolus.
BIDMC Grand Round discutants Drs. Katherine Berg et Taison Bell ont récemment débattu de plusieurs recommandations faibles des lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis 2021 concernant le cas de Mme S., une femme de 70 ans en état de choc septique.
Dans leurs évaluations, le Dr Berg trouve que le test du niveau de lactate est une mesure indirecte rapide, peu coûteuse et utile pour évaluer la gravité de la maladie et guider la réanimation. Le Dr Bell préfère s’appuyer sur des évaluations dynamiques de l’état du volume intravasculaire pour guider la réanimation liquidienne.
Le Dr Berg favorise les cristalloïdes équilibrés (BC) pour la réanimation, en particulier pour les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë (IRA), comme Mme S. Le Dr Bell pense que le débat sur le choix des liquides est moins important qu’on ne le perçoit autrement en raison de la tendance générale vers une réanimation moins liquidienne en cas de maladie grave et en raison des résultats incohérents des essais comparant les BC à une solution saline normale.
Le Dr Berg n’utilise pas systématiquement de corticostéroïdes au cours des 24 premières heures chez les patients dont le choc est stable ou s’améliore, mais, si nécessaire, préfère un régime d’hydrocortisone plus fludrocortisone étant donné les données les plus solides associées à cette combinaison. Le Dr Bell trouve que les corticostéroïdes sont bénéfiques en raison de l’amélioration de résultats importants tels que le temps passé à recevoir des vasopresseurs, la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour en USI.
